Indicaciones psiquiátricas de las benzodiacepinas

Trastornos de ansiedad
Se trata de un grupo de trastornos donde predomina la existencia de sintomatología ansiosa, tanto física como psicológica, la cual puede acompañarse en algunos casos de conductas de tipo evitativo de los estímulos anisógenos. Los diagnósticos que se incluyen dentro de este grupo son:

-Trastorno de angustia con o sin agorafobia.
-Agorafobia sin historia de trastorno de angustia.
-Fobia específica.
-Fobia social.
-Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).
-Trastorno por estrés postraumático (TEP).
-Trastorno por estrés agudo.
-Trastorno de ansiedad generalizada.
-Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica.
-Trastorno de ansiedad inducido por sustancias.
-Trastorno de ansiedad no especificado.

Antes de iniciar cualquier tratamiento debemos realizar una correcta historia clínica y llevar a cabo las exploraciones complementarias adecuadas con el fin de descartar que la ansiedad se deba a una enfermedad orgánica, a la abstinencia o ingesta de fármacos u otros tóxicos o si se trata de ansiedad sintomática, secundaria a otro cuadro o trastorno psiquiátrico (asociada a depresión, episodio maníaco, psicosis o trastorno de personalidad). A pesar de que las benzodiacepinas son fármacos que muestran una eficacia demostrada en el tratamiento agudo de la sintomatología ansiosa, su papel se ha ido viendo desplazado por la utilización de antidepresivos, principalmente los ISRS. No obstante, en la práctica clínica es común iniciar el tratamiento con benzodiacepinas en las primeras fases de tratamiento con el fin de utilizar el efecto ansiolítico rápido de estos fármacos. Así pues, las benzodiacepinas pueden utilizarse en el tratamiento del trastorno por crisis de pánico con o sin agorafobia y en el tratamiento de la fobia social. Aunque la mayoría de guías clínicas actuales sugieren que los ISRS son fármacos de elección para el trastorno de ansiedad generalizada, la utilización de benzodiacepinas puede constituir un primer paso en el abordaje terapéutico del trastorno. En lo referente al trastorno por crisis de pánico con o sin agorafobia, es frecuente que el tratamiento se inicie de forma urgente ante la aparición brusca de las crisis. El tratamiento incluye inicialmente benzodiacepinas de acción rápida y de alta potencia en vía sublingual para abortar las crisis. Posteriormente, si la frecuencia e intensidad de las crisis lo hace necesario, se establece un tratamiento de base con benzodiacepinas de vida media más larga para reducir de forma sostenida a lo largo del día los niveles de ansiedad y tratar de reducir la frecuencia de aparición de las crisis en sí. Si en 3-4 semanas este tratamiento no ha sido eficaz y las crisis persisten incapacitando al paciente se debe valorar la necesidad de un tratamiento con fármacos antidepresivos. En el caso de la fobia social, cuando ésta es restringida (p. ej. Hablar el público) pueden utilizarse benzodiacepinas o beta bloqueantes como planteamiento terapéutico válido. Cuando la fobia social es generalizada, los antidepresivos y la psicoterapia son el tratamiento de elección reduciendo el papel de las benzodiacepinas al de tratamiento coadyuvante. Algo similar ocurre con la fobia específica, trastorno que responde a la terapia cognitivo-conductual, en el que las benzodiacepinas serán sólo de apoyo. Las benzodiacepinas no han demostrado eficacia en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo o en el trastorno por estrés postraumático.

Insomnio y otras alteraciones del sueño
El insomnio puede constituir un síntoma de un gran número de enfermedades, tanto psiquiátricas, neurológicas como sistémicas, que obligan a realizar un correcto diagnóstico diferencial que permita el tratamiento etiológico (causal) del cuadro. A nivel neurofisológico, las benzodiacepinas reducen el tiempo de latencia del sueño, del sueño profundo y del período REM, mediante una disminución del estadio y de los estadios de ondas lentas 3 y 4, así como un incremento del estadio 2. En el caso de que se trate de un insomnio transitorio, se recomiendan benzodiacepinas de acción media (semivida 5-8 h) o corta (semivida 8 h) producen sedación diurna, o bien fármacos hipnóticos no benzodiacepínicos como la zopiclona o el zolpidem. El tratamiento no debería sobrepasar las 4 semanas y la disminución de la dosis se realizará de forma paulatina para evitar el insomnio de rebote y fraccionamiento del sueño. También son fármacos indicados en los terrores nocturnos, por su efecto arquitectural sobre el sueño, disminuyendo la fase 4.

Como efectos adversos del uso de benzodiacepinas para el tratamiento del insomnio cabe destacar:

1.La tolerancia o pérdida de eficacia del fármaco en unas 2 semanas, lo que suele requerir que se aumenten las dosis para mantener la misma eficacia.

2.La dependencia que puede ser física o psíquica y suele desarrollarse con tratamientos prolongados, siempre superiores a las 4-6 semanas y que requieren, por lo tanto, por parte del clínico de una valoración del balance riesgo-beneficio, sobre todo en aquellos pacientes con riesgo para la adicción a sustancias, como aquellos con historia previa de abuso o dependencia de tóxicos u otros fármacos y los pacientes con trastorno de personalidad.

3.La somnolencia diurna, cefalea, falta de concentración y la alteración de la memoria.

4.La supresión brusca que puede provocar insomnio de rebote o fraccionamiento del sueño.

En cuanto a las precauciones que conviene tener en cuenta a la hora de emplear las benzodiacepinas para el tratamiento del los trastornos del sueño se encuentran las siguientes:

1.Siempre proporcionar al paciente normas básicas de higiene del sueño.

2.Diagnosticar y tratar siempre las causas del insomnio.

3.Personalizar el tipo de hipnótico y su dosis en función de las necesidades del paciente.

4.Tratar de no alargar el tratamiento más allá de las 4 semanas y fraccionar su uso cuando eso sea posible.

5.Evitar su brusca supresión al terminar el tratamiento (para evitar los efectos de insomnio de rebote y fraccionamiento del sueño antes mencionados)

6.La única CONTRAINDICACCIÓN absoluta del empleo de benzodiacepinas es el síndrome de apnea del sueño.

Trastornos afectivos
En los trastornos afectivos las benzodiacepinas son fármacos que se utilizan de forma complementaria o coadyuvante a los antidepresivos, eutimizantes y a la terapia electroconvulsiva. Se indican para controlar los síntomas de ansiedad, el insomnio y la inquietud o agitación psicomotriz. Por otro lado, diferentes evidencias sugieren que el clonazepam puede ser un tratamiento efectivo en el tratamiento de los episodios maníacos, presentando además del efecto sedante propio un cierto efecto antimaníaco, que puede permitir la reducción de la dosis de antipsicóticos en los episodios agudos de manía.

Esquizofrenia
La indicación de las benzodiacepinas en esta enfermedad tiene una función coadyuvante a los antipsicóticos, según la American Psychiatric Association, que en su guía práctica señala los siguientes criterios: a) Fase aguda: En este periodo mejoran la respuesta de los antipsicóticos y son efectivos en el control y tratamiento de la ansiedad y agitación psicótica; b) Acatisia: Clínicamente consiste en un estado permanente de inquietud psicomotriz con imposibilidad para mantener una determinada postura, y es un efecto secundario del uso de neurolépticos; c) Conducta agresiva o violenta: Las benzodiacepinas pueden emplearse, aunque la posible aparición de síndrome de abstinencia o el desarrollo de conductas desinhibidas en pacientes agitados suponen limitaciones a la hora de su utilización.

Urgencias y situaciones especiales
Las benzodiacepinas constituyen un grupo de fármacos ampliamente usados en el campo de las urgencias psiquiátricas. Las situaciones en las que se utilizan con mayor frecuencia son el síndrome de agitación psicomotriz asociadas a patologías de base ansiosa, cuadros reactivos a estresantes ambientales o en el contexto de trastorno de la personalidad. Dentro del apartado de las urgencias médicas es importante el uso de las benzodiacepinas en el tratamiento del delirium tremens, que a pesar de lo ser una urgencia propiamente psiquiátrica, dada su importante repercusión somática, requiere de la administración de dichos fármacos para prevenir la agitación y las crisis convulsivas. En países en vías de desarrollo las benzodiacepinas se han usado con cierto éxito en el tratamiento del tétanos, la malaria cerebral, cuadros de toxicidad por cloroquina y eclampsia.

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